Акт о несчастном случае с обучающимся

УТВЕРЖДАЮ

__________________________________

должность

__________________________________

Ф. И. О.

 

Акт №____(форма Н-2)

о несчастном случае с обучающимся, воспитанником образовательного учреждения

1. Дата и время происшествия несчастного случая________________________________________

___________________________________________________________________________________

( час, число, месяц, год)

2. Наименование образовательного учреждения, курс (класс, группа) _______________________

___________________________________________________________________________________

( адрес и наименование органа местного самоуправления, органа управления образованием, в ведении которого находится образовательное учреждение)

___________________________________________________________________________________

3. Фамилия, Имя, Отчество пострадавшего _____________________________________________

___________________________________________________________________________________

4. Возраст__________________________________________________________________________

( день, месяц, год рождения)

5. Место происшествия несчастного случая_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

6. Фамилия, Имя Отчество ответственного лица за организацию образовательного процесса или проводимого мероприятия, во время которого произошел несчастный случай ________________

___________________________________________________________________________________

7. Обучение и проверка знаний по охране труда лица, ответственного за организацию образовательного процесса или проводимое мероприятие, проведены_______________________

___________________________________________________________________________________

Инструктаж на рабочем месте проводился___________________________________

(число, месяц, год)

8. Инструктаж и обучение пострадавшего по охране труда проводились_____________________

___________________________________________________________________________________

( число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте проводился___________________________________

( число, месяц, год)

9. Описание обстоятельств несчастного случая____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид происшествия____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Причины несчастного случая__________________________________________________________+
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Техническая характеристика оборудования, использование которого привело к несчастному случаю___________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год изготовления, предприятие-изготовитель; мероприятия, проводимые по испытанию и ремонту)

___________________________________________________________________________________

10. Последствия несчастного случая____________________________________________________
___________________________________________________________________________________

( диагноз по справке лечебного учреждения, исход несчастного случая: выздоровление, установление инвалидности, смерть)

___________________________________________________________________________________

11. Фамилия, Имя, Отчество и должность лица, допустившего невыполнение нормативных документов по охране труда ( номера пунктов, статей и наименование нормативных актов_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Очевидцы несчастного случая______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

( Фамилия, Имя, Отчество; адрес постоянного места жительства)

13. Мероприятия, предусмотренные для устранения причин несчастного случая: наименование мероприятий, срок исполнения, исполнитель: _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии: ________________________ / _____________________/

Ф. И. О. Подпись

Члены комиссии: ________________________ / _____________________/

Ф. И. О. Подпись

________________________ / _____________________/

Ф. И. О. Подпись

________________________ / _____________________/

Ф. И. О. Подпись

 

Акт в ____ экз. составлен «____» ______________ 200__г.

1-й экз направлен в __________________________________________________

2-й экз направлен в __________________________________________________

3-й экз направлен в __________________________________________________

4-й экз направлен в __________________________________________________